Resum
L'oxigenoteràpia a llarg termini (LTOT) és la forma bàsica de tractament en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) severa associada a hipoxèmia en repòs. Quan es prescriu i s'utilitza correctament, s'ha demostrat clarament que la LTOT millora la supervivència en pacients amb MPOC hipoxèmic. L'adhesió a LTOT oscil·la entre el 45 i el 70 per cent i la utilització durant més de 15 hores al dia és àmpliament acceptada com a eficaç. Tot i que diversos estudis han abordat el nivell d'adhesió dels pacients a la LTOT, pocs han suggerit o avaluat intervencions que condueixin a la millora del compliment. La manca de dades suficients sobre pacients amb MPOC després de la prescripció d'oxigen és un buit enorme que s'ha d'afrontar degudament per augmentar l'eficàcia clínica i la contenció de costos per a l'ús a llarg termini. El present article de revisió destaca els factors que influeixen en el compliment dels pacients que utilitzen LTOT i fa èmfasi en estratègies i intervencions noves que poden resultar d'un benefici significatiu donada la remarcable poca investigació actual que avalua aquest problema. Per tant, s'hauria de realitzar immediatament investigacions addicionals per verificar l'eficàcia dels nous enfocaments dissenyats per millorar els resultats dels pacients que reben LTOT.
1. Introducció
Està ben establert que l'oxigenoteràpia a llarg termini (LTOT) és l'única modalitat terapèutica demostrada que altera el curs tardà de la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En particular, dos estudis emblemàtics, el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) i el British Medical Research Council (MRC) realitzats a finals de la dècada de 1970, han demostrat explícitament que LTOT (quan s'utilitza durant més de 15 hores/dia) millora les taxes de supervivència en pacients amb MPOC greu associada a hipoxèmia en repòs. Pel que fa al benefici màxim, l'administració contínua d'oxigen (més o igual a 15 h/d) és superior a l'ús intermitent o nocturn. També hi ha evidència acumulada que LTOT té efectes favorables en altres mesures de resultat, com ara la depressió, la funció cognitiva, la qualitat de vida, la capacitat d'exercici i la freqüència d'hospitalització. A més, estabilitza i de vegades inverteix la progressió de la hipertensió arterial pulmonar i també disminueix les arítmies cardíaques i els resultats electrocardiogràfics indicatius d'isquèmia miocàrdica.
L'eficàcia de la LTOT per millorar la supervivència només s'ha demostrat en pacients estables amb MPOC amb hipoxèmia crònica severa (PaO2 inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o PaO2 que oscil·la entre 56 i 59 mmHg (7,4-7,8 kPa) en presència de signes de cor pulmonar. , hematocrit > 55 per cent). Els beneficis clínics resultants de la LTOT depenen del compliment del tractament, la durada del tractament i la correcció adequada de la hipoxèmia.
Despite the generally recommended daily duration of oxygen use (>15 h/dia) per assolir els seus objectius, l'adhesió a LTOT sembla ser pobre segons la literatura existent. A més, aquesta teràpia comporta grans despeses per als sistemes sanitaris d'arreu del món a causa dels centenars de milers de pacients amb MPOC que reben oxigen suplementari i de les altes despeses pertinents als equips d'oxigen de lliurament duradors. En particular, s'estima que 1 milió de pacients reben LTOT als EUA amb reemborsaments totals de Medicare pels costos relacionats amb l'O2 que superen els 2.000 milions de dòlars anuals. És probable que es dissigui una gran quantitat de diners, ja que diversos estudis informen de taxes d'adherència inadequades a aquest tractament.
2. LTOT per a pacients amb MPOC greument hipoxèmics
Les directrius actuals estan molt d'acord a l'hora de recomanar LTOT per a pacients amb MPOC greument hipoxèmics (PaO2 < 55 mmHg, < 7,3 kPa), mentre que s'han observat algunes diferències en pacients amb hipoxèmia moderada (55 < PaO2 < 60 mmHg, 7,4 < PaO2 > 8 kPa) pel que fa als criteris que s'han d'associar als valors de PaO2.
Gran part de la investigació inicial per a LTOT va abordar la precisió de la prescripció. En particular, la prescripció d'administració d'oxigen durant almenys 15 h/dia es considera adequada i representa una variable que s'associa amb un ús efectiu. Howard et al. va informar que els metges "variaven molt en els seus hàbits de prescripció". El 36 per cent dels pacients amb LTOT es van prescriure menys de 15 hores al dia, reduint així la dosi òptima. Walshaw i els seus companys van concloure que una prescripció i un compliment efectius es van associar amb un metge respiratori més sovint que amb un metge de família. Granados et al. va esmentar que el 58 per cent de la mostra seleccionada complia els criteris per a l'oxigenoteràpia, d'aquests el 80,5 per cent (29/36) es van prescriure correctament amb hipoxèmia corregida. Un altre estudi va trobar que el 55 per cent dels pacients no havia rebut instruccions completes per escrit sobre l'ús de LTOT per part del seu metge i el 63 per cent no eren conscients de la importància de LTOT en la gestió terapèutica de la seva malaltia. La manca d'instruccions de prescripció explícites i de revisió de la prescripció limita l'adherència del pacient.
3. Adhesió LTOT
La durada mínima recomanada de LTOT és de 15 h/dia, la qual cosa representa una adherència adequada a l'oxigen, tal com s'ha establert i definit per les directrius internacionals sobre LTOT domiciliària. Diversos estudis han avaluat el compliment de la LTOT mostrant taxes que oscil·len entre el 45 i el 70 per cent. Aquests assaigs clínics han determinat l'abast de l'ús d'oxigen dels pacients, així com problemes identificats. Les anotacions d'aquests estudis indiquen una possible direcció de recerca, com ara l'educació del pacient i del proveïdor d'oxigen i/o el suport postprescripció. S'ha informat que l'adherència subòptima és un factor de risc modificable independent d'exacerbacions freqüents de MPOC que requereixen ingressos hospitalaris, augmentant així els costos sanitaris.
4.Factors de risc per a l'incompliment de LTOT
La gravetat de la malaltia pot afectar negativament l'adherència a LTOT. La MPOC en les seves últimes etapes és una malaltia debilitant que condueix a una qualitat de vida notablement pobre. Alguns van informar que el mal estat funcional dels pacients està relacionat amb la depressió i els sentiments de suport menor que poden traduir-se en un compliment inadequat. Segons els resultats de l'estudi, la gestió dels símptomes, principalment la dispnea, podria afectar l'adherència. Diversos participants van poder notar poca diferència en com se sentien si estaven utilitzant oxigen o no. Aquest grup de pacients, que van sentir un benefici poc però immediat en l'alleujament dels símptomes, van lluitar més amb el paper de l'oxigen a les seves vides.
A més, una mala adhesió a les prescripcions LTOT pot derivar d'una confusió mental associada o d'una incomprensió de la recepta correcta. Els pacients amb MPOC amb un nivell educatiu baix poden no complir amb LTOT. L'analfabetisme d'instruccions mèdiques escrites incomprensibles que contenen termes científics pot provocar un ús inadequat d'oxigen. En conseqüència, els metges prescriptors haurien de simplificar les seves instruccions sobre LTOT en pacients analfabets. A més, la vellesa, els sistemes d'oxigen portàtils per a pacients mòbils, els alts valors de PaO2 a l'aire de l'habitació i els hàbits de fumar són factors potencials amb influència negativa en el compliment de la LTOT. Els pacients hipoxèmics amb MPOC, que són fumadors actius, prefereixen seguir fumant abans que utilitzar l'oxigenoteràpia aconsellable que té conseqüències perjudicials per a la salut.
5. Conclusió
Està ben demostrat que l'adherència subòptima a l'oxigenoteràpia a llarg termini és freqüent i causa una morbiditat important i grans despeses per als sistemes sanitaris a nivell universal. Quan es prescriu medicaments, pot ser important tenir en compte la complexitat del règim a més de l'eficàcia de la intervenció. L'oxigen és un medicament de control, segons el grau de la farmacopea internacional, i només s'ha de dispensar amb l'ordre per escrit d'un metge amb llicència. L'ús inadequat d'oxigen i d'equips de subministrament d'oxigen pot provocar danys reals o lesions al públic i tenir implicacions econòmiques. Els metges implicats en LTOT han de ser conscients i treballar amb els pacients per facilitar el seu ús d'oxigen. Millorar l'adherència a l'oxigenoteràpia i minimitzar els impactes negatius de la teràpia requereixen comprendre l'experiència subjectiva de la teràpia. L'exploració de les preocupacions i els prejudicis dels pacients sobre l'oxigenoteràpia pot ajudar amb el desenvolupament de noves intervencions i estratègies de gestió. A més, els objectius que val la pena per a futures investigacions inclouen el desenvolupament de millors estratègies per a l'educació dels pacients i mètodes més tolerables per al lliurament d'oxigen (per exemple, sistemes de conservació d'oxigen, sistemes d'oxigen a llarg termini sense lliurament), juntament amb la prova d'aquests enfocaments per verificar la seva eficàcia en millorar els resultats dels pacients que reben LTOT.